Депрессия — это самое распространенное психическое расстройство в мире, и её понимание имеет долгоиграющие последствия для огромного количества человек. До недавнего времени наши знания о ней были расплывчатыми и неточными. Нюансы этого заболевания становятся все более очевидными в связи с проведением обследований с более широким охватом, разработкой детальных шкал и более тщательного анализа. Мы лучше понимаем, что люди чувствуют и как их состояние прогрессирует во времени.

Депрессия поразительно сложна. Самые распространенными симптомы это упадок сил и проблемы со сном. Однако, у страдающих от депрессии наблюдается и ряд других симптомов разной степени тяжести, в разные периоды жизни, с эпизодами разной длительности.

Зачастую депрессию считают единым, однообразным заболеванием — состояние глубокой печали с потерей интереса к деятельности, которая раньше приносила удовлетворение. Но депрессия не так проста и сложность состоит в том, чтобы объективно оценить её.

Это обусловлено тем, что депрессия является состоянием психики: она диагностируется основываясь на психологических симптомах и поведении, а не сканировании мозга и анализе определенных маркеров в ДНК или крови.

При диагностике депрессии приходится полагаться на отчеты людей о своих симптомах, и анализировать эту информацию, чтобы понять, что чувствуют люди с депрессией, чего не чувствуют другие. И в последнее время наша способность к этому изменилась, как и наше понимание депрессии.

Всё сводится к трём факторам:

Во-первых, многие страны мониторят общую популяцию на предмет депрессии, а не только определенную группу людей наблюдаемых небольшим количеством специалистов. Во многих работах исследователи наблюдают пациентов на протяжении долгих периодов времени чтобы понять как заболевание прогрессирует.

Во-вторых, используются опросники вместе с интервью, которые позиционируют депрессию как заболевание, которое может иметь место на разных уровнях и меняться со временем.

В-третьих, уже есть более адекватные статистические инструменты для улучшения и анализа опросников, чтобы понять, как симптомы связаны друг с другом.

Мониторинг депрессии в общей популяции

Истоки депрессии находятся в состоянии называемом “меланхолия”. Концепция меланхолии менялась несколько раз на протяжении времени. В древнегреческой медицине она подразумевала общее состояние печали и страха. С XVI ого века ее считали своеобразной формой безумия, а описания фокусировались в основном на подозрительности и бредовых состояниях. Сегодня людям с подобными симптомами скорее всего диагностируют шизофрению.

С конца XVIII века по сегодняшний день, этим симптомам стали приписывать меньшее значение, а усталость и дистресс стали основой постановки диагноза. В это же время, депрессию все чаще стали использовать в описании меланхолии. С XX века меланхолией называют острый подвид депрессии (1).

В XIX веке в Британии, к примеру, диагноз “меланхолия” использовался в основном для определения в психиатрическую лечебницу. Его ставили на основании частных суждений отдельных специалистов пользующихся разными методами, и многие психиатрические лечебницы использовали широкий ряд определений для суицидальности. Разговоры о смерти, злоупотребление алкоголем, отказ от еды, мысли о вине и проклятии, страх преследования или любое самоповреждающее поведение могло быть сочтено суицидальными тенденциями (2). Разные психиатрические лечебницы в Британии использовали разные, зачастую противоречащие друг-другу, системы классификации, которые было трудно сравнить между регионами. Лечебницы только записывали общее число пациентов с каждым заболеванием — они не регистрировали симптомы каждого отдельного пациента (3). В Германии же, напротив, подробная информация о каждом пациенте собиралась с помощью переписных карт (4).

Некоторые психиатры, такие как Эмиль Крепелин и Филипп Пинель использовали системный подход для наблюдения за пациентами в психиатрических лечебницах. Они отмечали симптомы и регистрировали изменения состояния пациентов на протяжении времени. С помощью этой информации, они разрабатывали системы классификации нарушений (5).

К примеру, Крепелин заметил, что некоторые люди с психозом также имеют периоды депрессии, в то время как у других подобного не наблюдалось. Первое он назвал “маниакальной депрессией” (что мы сейчас называем “биполярным расстройством” или депрессией), а второе ‘dementia praecox’ (под которым мы сейчас подразумеваем шизофрению). Со временем подобные способы классификации стали широко использовать в психиатрических учреждениях по всей Европе.

В это же время психологи начали разрабатывать опросники для эмпирического измерения симптомов пациентов. Они разработали разные шкалы, которые предварительно тестировали на студентах колледжа прежде чем использовать их для взрослых из общей популяции. Крупные организации, такие как Американская Психолоческая Ассоциация (American Psychological Association, APA) разработала критерии, которые могли быть использованы для диагностирования пациентов стандартизированным способом.

Депрессия является заболеванием, которое все чаще регистрируется и изучается у популяции в целом

Сейчас данные о депрессии получаются из двух источников. Первый — это данные о диагнозах поставленных докторами. Во многих странах доктора опрашивают пациентов о симптомах и сравнивают, насколько они соотносятся с Диагностическим и Статистическим Руководством по Ментальным Расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Они также используют тесты, чтобы исключить такие заболевания, как нарушения функции щитовидной железы, приводящие к схожим симптомам. Второй — это данные о тяжести депрессии. Они собираются с пациентов и общей популяции, с использованием множества разных опросников и оценочных шкал. Но в наших знаниях все равно есть пробелы, особенно из-за нехватки данных из более бедных стран. Даже в странах с высоким доходом, люди с худшим состоянием здоровья или тяжелой депрессией с большей вероятностью будут откликаться на опросы или подробно описывать свои симптомы. Если мы не примем это во внимание, мы недооценим распространенность депрессии в популяции (7).

Измеряя и оценивая депрессию

Вторая причина, по которой мы лучше понимаем депрессию сегодня, это то, что мы задаем более тонкие вопросы о симптомах.

Депрессия, как ее оценивал Крепелин, фокусировалась только на наличии или отсутствии симптомов. Но сегодняшние оценки, которые мы используем для скрининга или диагноза, куда сложнее. Теперь мы спрашиваем людей о частоте и тяжести симптомов.

К примеру, если у человека проблемы со сном, то сколько дней в неделю? Если они ощущают вину, то как часто? Насколько виноватыми они себя ощущают?

Часто ли они думают о том, что они сделали не так давным-давно? Обвиняют ли они себя за то, что уних депрессия, рассматривая это как наказание? Слышат ли они обвиняющие голоса или видят угрожающие галлюцинации?

Мы можем использовать более специфические вопросы вроде этих, чтобы оценить каждый симптом по уровню частоты или тяжести. Мы можем расположить возможные ответы на шкале, скажем, от 0 до 3. Затем баллы человека по всем симптомам могут быть суммированы, чтобы получить общий результат, и мы можем использовать отсечки, чтобы классифицировать эпизод как “легкую”, “умеренную” или “тяжелую” депрессию.

Это был огромный шаг вперед. Это означало, что мы сможем выяснить, отличаются ли пациенты с легкой депрессией от пациентов с тяжелой депрессией. Мы также могли выяснить, по-разному ли они реагируют на лечение.

Самое главное, что эти оценки позволили нам уловить тонкие изменения с течением времени. Многие из этих шкал были разработаны по мере открытия антидепрессантов и более широкого применения психотерапии, и шкалы использовались для отслеживания улучшения состояния пациентов во время приема этих препаратов. При грубом диагнозе было бы трудно обнаружить тонкие улучшения у пациентов (9).

Это означает, что сегодня мы понимаем депрессию не как фиксированное состояние, а как нечто, что может проявляться в разной степени и потенциально может разрешиться.

Люди могут испытывать симптомы в одни дни, но не в другие, и со временем симптомы могут ослабевать. Используемые нами опросники позволяют определить, как симптомы могут меняться и как они поддаются лечению.

Более строгий анализ депрессии

Мы уже видели, как депрессия мониторится в широких слоях населения и как она измеряется более тонкими способами.

Но как бы мы выяснили, действительно ли эти опросники измеряют депрессию? Как мы узнаем, что симптомы людей интерпретируются последовательно?

В XIX и XX веках статистики начали разрабатывать методы измерения многих аспектов опросников, чтобы их можно было совершенствовать. Им было интересно понять, насколько последовательно вопросы измеряют одну и ту же базовую концепцию.

Их также интересовало, насколько ответы людей на вопросы анкеты отражают их поведение в реальном мире. Это можно было сделать, например, оценив, как баллы по анкете о депрессии коррелируют с их способностью работать или учиться.

Они стали уделять больше внимания пониманию того, насколько мы можем полагаться на суждения отдельных врачей, вместо того чтобы считать их непогрешимыми экспертами.

Это было важно, поскольку пациентов включали в клинические испытания на основании их оценок по этим опросникам. Если бы у врачей были совершенно разные методы оценки пациентов по опросникам, было бы очень трудно сравнивать пациентов друг с другом. Также было бы трудно сравнить оценки пациентов в начале испытания с их оценками в конце.

Наконец, им было интересно понять, как симптомы депрессии связаны друг с другом, и уместно ли просто складывать баллы людей в общую сумму. В ХХ веке статистики разработали такие методы, как факторный анализ и теория тестовых заданий (Item Response Theory) , которые можно было использовать для изучения этих вопросов (10).

Более подробно они рассматриваются ниже. До недавнего времени было трудно применять некоторые из этих методов в наборах данных с большим количеством людей или вопросов, поскольку они требовали больших вычислительных мощностей (11).

Учитывая все это, что мы знаем о депрессии сейчас?

Каковы трудности измерения депрессии?

◆ Содержательная валидность: Мы можем захотеть узнать, измеряют ли опросники депрессию вообще. Как мы могли бы убедиться в этом? Сначала мы можем подумать о том, какие эмоции и поведение мы связываем с депрессией — грусть, усталость, чувство вины, упадок сил и так далее — и убедиться, что в опросниках спрашивают обо всех этих эмоциях.

◆ Критериальная валидность: Мы также можем выяснить, коррелируют ли ответы людей на вопросы с другими вещами, которые мы ассоциируем с депрессией. Например, если кто-то находится в тяжелой депрессии, мы можем ожидать, что он также менее общителен и плохо справляется с работой или учебой. Мы можем проверить, так ли это для людей, набравших высокие баллы по опроснику депрессии.

◆ Дискриминантная валидность: Мы также можем проверить, не связаны ли их ответы с тем, что мы не ассоциируем с депрессией, например, с их ростом или интеллектом.

◆ Внутренняя согласованность: Еще одна важная вещь, которую мы хотели бы знать, — действительно ли вопросы отражают одно и то же явление.

Все ли вопросы измеряют депрессию или некоторые из них измеряют другие понятия? Чтобы проверить это, можно посмотреть, насколько ответы людей на разные вопросы соответствуют друг другу.

Одним из следствий такой направленности является то, что баллы не должны измерять и другие понятия.

Например, у некоторых людей бывают фазы депрессии, но также бывают фазы мании в другое время (когда они могут чувствовать себя очень раздражительными или возбужденными). Некоторые из этих симптомов кажутся противоположностью депрессии. Таким образом, эти симптомы должны оцениваться как часть отдельных концепций, таких как маниакальная фаза при биполярном расстройстве, если мы хотим получить систему оценок с высокой внутренней согласованностью.

◆ Межрейтинговая надежность: Если несколько врачей не смогут прийти к согласию относительно того, насколько пациент находится в депрессии, несмотря на использование одного и того же опросника, это вряд ли будет полезно. Было бы очень трудно сравнивать пациентов друг с другом, особенно потому, что многие из них до получения лечения наблюдались только у одного врача. К счастью, есть прямой способ проверить это: мы можем измерить, насколько последовательно разные врачи ставят диагноз одним и тем же пациентам.

◆ Измерение латентных признаков: Помимо вышеперечисленных вопросов, мы также хотели бы выяснить, что говорят нам оценки по опроснику о тяжести депрессии. Например, нам может быть интересно, уместно ли просто суммировать оценки по всем вопросам, чтобы получить общий балл. И нам может быть интересно, как вопросы связаны друг с другом.

◆ Анализ латентных классов: С другой стороны вопросов находятся люди, которые на них отвечают. Нам может быть интересно, можно ли разделить людей, отвечающих на вопросы анкеты, на кластеры на основе того, как они отвечают. Насколько различны эти кластеры и имеют ли они значение? Ответить на эти вопросы — цель латентно-классового анализа, который был разработан в середине XX века.

Проблемы со сном и потеря энергии, как правило, являются наиболее распространенными симптомами депрессии

Прежде всего, мы знаем, что некоторые симптомы депрессии распространены среди населения, даже среди тех, кто не страдает от депрессии.

Вы можете увидеть это на приведенной ниже диаграмме. Здесь перечислены симптомы депрессии и показаны ответы населения США в целом. Вопросы взяты из PHQ-9 (опросника здоровья пациента) — популярной шкалы оценки депрессии, которая используется во всем мире и охватывает все симптомы, указанные в диагностических критериях большой депрессии DSM (12).

Этот опросник спрашивает людей о том, как часто они испытывали симптомы депрессии в течение последних двух недель. У половины респондентов (51%) было отсутствие сил и энергии (low energy), а более трети (37%) испытывали проблемы со сном (13). Проблемы со сном и отсутствие сил также являются одними из наиболее распространенных симптомов у людей с диагнозом умеренной или тяжелой депрессии.

Люди испытывают различные комбинации симптомов

Несмотря на то, что некоторые симптомы являются общими, депрессия сложна. Сложной ее делает не распространенность отдельных симптомов, а скорее различия в комбинациях симптомов, которые испытывают пациенты. Мы видим эти комбинации на приведенной выше диаграмме, используя симптомы из Быстрого опросника депрессивных симптомов (Quick Inventory of Depressive Symptoms, QIDS-16), другого опросника, который охватывает все симптомы депрессии в DSM.

На горизонтальных полосах видно, какие симптомы имеются у пациентов. На этой диаграмме симптомы отмечены как присутствующие, если люди испытывают их в умеренной или тяжелой степени.

Первое, что можно заметить в этой таблице, — это то, что пациенты могут испытывать множество комбинаций симптомов. Удивительно то, насколько редко встречается каждая комбинация. Наиболее распространенная комбинация встречается менее чем у 2% пациентов. Сочетания симптомов у людей могут быть самыми разными.

Второе, на что следует обратить внимание, это то, что наиболее часто встречающаяся комбинация — это, фактически, полное отсутствие симптомов. На диаграмме это показано как “no symptomes”. У многих пациентов была диагностирована умеренная или тяжелая депрессия, но они не сообщали о наличии у них отдельных симптомов в умеренной или тяжелой степени. Вместо этого пациенты с профилем “no symptomes” имели все симптомы в легкой степени. Это давало им высокий общий балл, что означало, что они все еще считаются страдающими умеренной или даже тяжелой депрессией.

Подумайте о том, как оцениваются опросники депрессии: каждый пункт оценивается по шкале, а оценки по всем шкалам складываются вместе.

Это означает, что люди могут получить высокий общий балл, оценив многие симптомы на “легком” уровне, или оценив некоторые симптомы как “тяжелые”, а другие как “отсутствующие”, или что-то среднее.

Можно задаться вопросом, следует ли рассматривать эти различные возможности как эквивалентные друг другу.

Это баг или фича опросников?

Если бы это была особенность/свойство (фича), то это означало бы, что при легкой депрессии люди, вероятно, испытывают лишь несколько симптомов, например, такие распространенные, как бессонница. В то же время, когда люди находятся в более тяжелой депрессии, они, скорее всего, будут испытывать больше симптомов, включая такие необычные, как самобичевание и суицидальные мысли.

В XX веке такие статистики, как Георг Раш, Джейн Ловингер и Роберт Моккен, разработали модели, которые можно было использовать для проверки этого предположения.

Эти модели проверяют, имеют ли люди с необычными симптомами больше симптомов в целом. Они также проверяют, соответствуют ли баллы, присваиваемые каждому уровню. Эти предположения, похоже, справедливы для некоторых опросников, включая PHQ-9 и Шкалу оценки депрессии Гамильтона (15). Это означает, что суммирование баллов, полученных людьми по этим опросникам, является подходящим способом понять, насколько тяжела их депрессия.

Депрессия — это “зонтичное” заболевание, которое имеет подтипы

Мы можем выяснить, как связаны между собой ответы людей на вопросы анкеты, с помощью метода, называемого факторным анализом.

Используя этот метод, исследователи обычно обнаруживают, что некоторые симптомы чаще всего встречаются вместе. Другими словами, симптомы являются частью групп — они отражают базовые черты, называемые “латентными факторами”. К латентным факторам, которые обычно обнаруживают исследователи, относятся печаль, чувство вины, изменения сна и аппетита, а также отчаяние по поводу будущего (16).

Эти латентные факторы также коррелируют друг с другом в умеренной степени, и исследователи часто обнаруживают лежащее в основе депрессии “общее измерение”.

Если бы вы знали, какое место занимает человек в этом общем измерении, вы могли бы приблизительно предсказать, какие симптомы и в каком количестве у него имеются. Но их конкретные симптомы все равно были бы информативны и важны для понимания.

Для более детального изучения этого вопроса некоторые исследователи используют метод под названием “анализ латентных классов”. Он заключается в попытке определить, можно ли разделить людей на подтипы на основе того, как они отвечают на вопросы анкеты.

Множество исследований использовали анализ латентных классов, чтобы понять, существуют ли подтипы депрессии. Но в разных исследованиях было выявлено очень разное количество подтипов, что может быть связано с тем, что они анализировали разные наборы вопросов.

Некоторые подтипы связаны с тем, насколько сильно люди переживают депрессию, другие — с тем, какие симптомы у них имеются. Однако неясно, что они означают, насколько достоверны некоторые из них и насколько хорошо они были измерены (17). Например, один подтип называется атипичной депрессией, которая обычно относится к пациентам, которые много спят и набирают вес.

Согласно критериям DSM-5, атипичная депрессия может быть диагностирована только в том случае, если у людей наблюдается “реактивность настроения”, то есть когда человек может позитивно реагировать на хорошие вещи, которые происходят в его жизни.

Это контрастирует с другим подтипом депрессии, называемым меланхолической депрессией, когда люди испытывают более сильную грусть и им трудно чувствовать себя счастливыми даже в таких обстоятельствах.

Но существует множество доказательств, которые опровергают идею о том, что реактивность настроения важна для идентификации людей с атипичной депрессией. Другими словами, люди с симптомами типичной или атипичной депрессии с одинаковой вероятностью будут иметь реактивность настроения (18).

Различные подтипы депрессии не являются стабильными с течением времени. Исследования, проводимые в течение длительного периода времени, показывают, что у пациентов с многочисленными эпизодами депрессии наблюдается колебание между некоторыми эпизодами, которые считаются типичными, и другими, которые считаются атипичными или меланхолическими (19).

Симптомы депрессии имеют тенденцию меняться со временем

Мы подошли к еще одному важному факту о депрессии: симптомы меняются с течением времени. Это касается как того, какие симптомы люди отмечают, так и того, насколько они тяжелы.

Это можно увидеть на диаграмме среди людей с диагнозом депрессии. Общий балл пациентов снижался с течением времени после того, как им был поставлен диагноз. Кривые оценок депрессии смещаются влево, когда пациентов опрашивают через несколько месяцев после первоначального анкетирования. Этот эффект наблюдается во многих различных опросниках, как показано на рисунке.

Одно из объяснений заключается в том, что со временем симптомы становятся более мягкими. Например, пациенты, скорее всего, обращаются за помощью, когда у них очень тяжелые симптомы, которые впоследствии становятся более мягкими. Это известно как “регрессия к среднему”. Другое объяснение заключается в том, что меняется сочетание симптомов, о которых они сообщают (20).

Эпизоды депрессии могут возникать часто

У некоторых людей приступы депрессии случаются часто. Мы знаем это потому, что исследователи регулярно опрашивают одних и тех же людей на протяжении многих лет. Это позволяет получить более точные результаты, чем если полагаться на то, что люди сами вспомнят, какие симптомы у них были в прошлом. В одном исследовании симптомы отслеживались в течение более чем тринадцати лет (21). В среднем человеку требовалось два-три года после первого депрессивного эпизода, чтобы в течение года не было депрессии. Этот показатель — сколько времени проходит до того момента, когда средний человек проживет целый год без депрессии — известен как “медианное время до выздоровления”.

Опыт людей, переживших депрессию, сильно различался. Половина пациентов выздоровела в течение одного года. Напротив, небольшая часть пациентов (15%) не выздоровела даже более чем через 20 лет; у них была депрессия в каждом году исследования. Вы можете увидеть это на диаграмме.

Даже среди тех, кто выздоровел, почти половина (45%) пережила еще один эпизод депрессии в течение периода исследования.

Все это говорит нам о том, что состояние может развиваться по-разному.

Эпизоды депрессии могут длиться долгое время

Помимо частых приступов депрессии, у некоторых людей приступы длятся годами.

Согласно критериям DSM, для постановки диагноза пациенты должны испытывать симптомы депрессии не менее двух недель, но в среднем эпизод депрессии длится около трех месяцев (22). У разных людей он может быть разным. Когда у людей эпизоды длятся более двух лет, их состояние называют хронической депрессией.

Есть ли что-то особенное в этих пациентах?

Люди, страдающие хронической депрессией, отличаются от обычных пациентов по нескольким параметрам. Они чаще страдают другими заболеваниями, например, тревожным расстройством, и чаще имеют семейную историю психических заболеваний. Они также более склонны к раннему проявлению депрессии, обычно в возрасте до 25 лет (23).

Это еще одна особенность депрессии: она возникает в самые разные периоды жизни людей. Наиболее вероятный возраст, когда у людей впервые развивается депрессия (модальный возраст начала), — около 19 лет (24), но у большинства пациентов она развивается гораздо позже этого возраста. В данном мета-анализе средний возраст начала депрессии составлял около 31 года, а у четверти людей депрессия впервые развилась в возрасте старше 46 лет. Как видно из диаграммы, существуют большие различия в возрасте начала заболевания.

Депрессия — это сложно

Как собрать все эти знания воедино, чтобы понять депрессию в целом?

Один из простых способов думать о депрессии — представить эпизоды как серию волн (показано ниже), где каждый эпизод длится несколько недель или месяцев, после чего эпизод заканчивается.

Для некоторых людей это будет единственный опыт депрессии в течение многих лет, возможно, навсегда. После одной волны симптомов они выздоравливают.

У других людей даже после эпизода тяжелой депрессии может сохраняться высокий исходный уровень симптомов. Их уровень “нормальности” все еще может быть легкой депрессией.

Таким образом, мы можем представить, что симптомы людей постепенно ухудшаются во время эпизода, улучшаются и, возможно, снова ухудшаются, что приводит к рецидиву.

Эпизоды депрессии могут длиться по-разному. У одних людей эпизоды бывают легкими, у других — тяжелыми. У многих наблюдается сочетание легких и тяжелых эпизодов. Одни переживают много эпизодов депрессии, другие — только один эпизод или вообще ни одного.

Заключение

Депрессия является самым распространенным психическим заболеванием в мире, поэтому тонкости этого состояния имеют важные последствия для большого количества людей. Наше понимание депрессии влияет на то, как мы диагностируем это состояние. Оно влияет на то, как мы справляемся с ней и лечим ее, а также на то, как мы отслеживаем изменения ее уровня с течением времени.

Мы уже многое знаем о депрессии, но еще многое остается неясным.

Депрессия — это состояние психики, что затрудняет ее изучение. Нам все еще приходится полагаться на то, что люди точно сообщают о своих симптомах. Исследования показали, что существует множество подтипов депрессии, но у нас мало информации о том, насколько все они достоверны и как их определить.

Депрессия — это состояние психики, но это не значит, что ее невозможно понять. С помощью более широких опросов, более точных шкал и более тщательного анализа мы выясняем, насколько сложным является это состояние. Мы можем выяснить, как симптомы связаны друг с другом и насколько они распространены.

Теперь мы знаем, что люди с депрессией испытывают разные симптомы, разной степени тяжести, в разные периоды своей жизни, и приступы длятся разное время. Симптомы у людей варьируются и изменяются с течением времени, и теперь мы можем измерить, как это происходит.